猝睡症__勇士部落

適用「罕見疾病防治及藥物法」之藥物年報
第 十 期 中華民國100年1月 衛生署 食品藥物管理局

http://www.pharmaceutic.idv.tw/report/36.pdf

參、罕見疾病之介紹

猝睡症與最新用藥介紹
署立台中醫院藥劑科

疾病簡介
猝睡症為一種過度嗜睡的罕見神經疾病，很多人對它並不瞭解，主要的原因出在人體的中樞神經對睡眠和清醒的控制出了問題，清醒的時候腦部和身體常突然出現睡眠與做夢（或
稱之為快速動眼期）相關的生理反應，其作用機轉至今仍然不能被徹底了解。

猝睡症除了有過度的睡意以外，它還常合併猝倒、睡眠麻痺以及將入睡之幻覺等症狀，夜間睡眠亦常出現無法持續的情況。

研究發現：患有猝睡症的病人，腦中下視丘的食慾激素（hypocretin）會呈現低下的情況。

國外 Standford 的猝睡症研究中心發表報告中顯示：患有此疾病與人類白血球抗原（human leukocyte antigen）中的 DQ 及 DR 有關，例如有猝睡症併有猝倒（cataplexy）
症狀的病人，血液中幾乎都可發現 HLA DQ B1 0602 因子。

此外基因遺傳也可能是一個重要的原因，研究數據顯示病人的一等親內同樣有猝睡症的比率比正常人高。而環境因子也是造成此病的另一個重要原因之一，這正說明為什麼病人多在青少年之後或成人才發病。

診斷
要診斷此一疾病，建議有嗜睡症狀的民眾到睡眠中心接受正式睡眠檢查，診斷猝睡症必須經過一整晚的多項生理睡眠檢查（Polysomnogarphy, PSG）及白天多次睡眠潛伏期測試
（Multiple Sleep Latency Test, MSLT），甚至需要抽血檢測（HLA typing），或腦脊髓液（CSF）檢驗，如此才可幫助正確的診斷。

症狀
 嚴重嗜睡（excessive sleepiness）
嚴重嗜睡是猝睡症的主要症狀，患者容易時常感到疲勞、想睡覺，常常於應該清醒的時候想睡，這種嗜睡現象和前一天晚上有無充份的睡眠並沒有絕對的關係。

猝睡症患者即使身在有危險的時候也會打瞌睡，該集中注意力時變得矇矓困惑、昏昏欲睡，甚至常常突然睡著（sleep attack）。

雖然猝睡症的病人在白天的時候很容易打瞌睡，但是一次瞌睡的時間多半約十分鐘到二十分鐘就夠了，一般不超過一個小時，然而在兩到三個小時之後，他們又開始想睡覺。

猝睡症的病人一開始有睡意的時候可以盡量保持清醒，但是終究忍耐不住而睡著，甚至在危險狀況之下。

 猝倒（cataplexy）
猝倒通常由強烈的情緒來引發，例如大笑、忿怒、或受到驚嚇，尤其是特別興奮時。
猝倒的發作是突然且短暫的喪失肌肉張力，約六至七成猝睡症患者常常有此表現，可能在嗜睡現象出現幾個月或幾年之後出現。

猝倒有的是輕微的，例如垂頭、眼瞼或下巴下墜、口齒不清或輕微感到無力等等；有時是比較嚴重的，例如身體完全無力造成跌倒。

一般而言，患者呼吸肌肉不會受到影響，不會有呼吸困難的問題，因此少有生命危險。

有時候患者會在猝倒發作之後睡著，而被誤以為是癲癇發作。

猝倒的發作是很短暫的，由幾秒鐘到幾分鐘的時間，患者很快就能完全恢復。猝倒發作的時候，
病人是清醒的，所以也知道發生了什麼事。

 將睡未睡之幻覺（hypnagogic hallucination）
將睡未睡之幻覺是發生在即將入睡的人身上，有鮮明夢境般的經驗。這些幻覺可以包括奇怪的影像或聲音，甚至觸覺、移動的感覺，常常使病患覺得很害怕。

因為患者雖有幾分清醒，但仍無法掌握現實狀況，常被誤認為是精神疾病的幻覺或妄想。

 睡眠麻痺（sleep paralysis）
猝睡症的患者較一般人更常出現睡眠麻痺症狀，這是發生在剛入睡時或剛醒來時，意識已清醒但無法控制全身肌肉而無力的現象，俗稱為鬼壓床。

患者或多或少對周遭環境仍有知覺，但是無法移動或說話。

睡眠麻痺持續的時間很短，一到數分鐘之間便可以恢復。睡眠麻痺也是一種相當可怕的經驗，往往伴隨將睡未睡之幻覺，尤其是頭幾次經歷的時候更讓人驚嚇。

 無法連續的睡眠（sleep fragmentation）
猝睡症病人在白天有維持清醒的困難，而在夜間也很難維持穩定的睡眠狀態。

患者往往晚上在上床時翻來覆去，無法入眠，即使睡著了也睡不熟，時常醒過來，且可能合併作惡夢或腳部抽動的情形。

這些症狀都會影響睡眠的品質，更進一步使得白天嗜睡的問題更加嚴重。

 其他症狀
猝睡症患者的其他症狀還可能包括有複視、注意力渙散、以及喪失記憶等等。

假如兒童有這種障礙，常常無法跟上他們的朋友及學校的功課；成人則無法完成工作上及家庭上正常的義務。

有些猝睡症患者也常會有暈眩、頭痛、打鼾、體重增加及性生活問題等抱怨，即使這些症狀並不是因為猝睡症所引起。
猝睡症患者的臨床症狀會隨著年紀增長而逐漸減緩，但猝睡症還無法治癒，它的症狀通常可以加以控制或改善。

接受治療之後，症狀的發生會比較不頻繁，患者也可以過比較正常的生活。

因為症狀的內容及嚴重度因人而異，因此患者與醫師必須一起合作制定計畫療程。
治療計畫有一些重要的部份:行為治療、藥品、飲食、其他睡眠障礙的排除及患者生活環境的管理等等。

行為治療

猝睡症的治療通常不僅需要藥物，還要調整生活型態。

臨床研究顯示：安排一天當中幾次的小睡，有助於解除白天過度的睡意。

但是小睡的次數以及時間長短，應該參考猝睡症的
病人本身，以及與病人密切相處的人的意見，了解什麼時候是病人最想睡的時段，什麼時候是病人學業上或工作上最需要專注提神的時候，才能依照個別差異擬定作息時間表。

至於小睡的目的，主要是讓病人學會控制突然來襲的睡意。

甚至只是趴在桌上睡一下，或者閉起眼睛，短短幾分鐘的時間，都可能避免突發性的嗜睡，或減少提神藥的使用劑量。

除了小睡之外，下列建議可以對一些猝睡症患者的症狀有極大的改善： 遵循規律的睡眠/清醒作息表。每天在大約相同的時間，就寢及起床。

 在危險活動中，例如開車或烹調時，要特別小心；嘗試安排作息計畫，讓你在這些時候，可以保持警覺性。

 謹慎遵循醫護人員對藥物的指示。有任何藥物改變或問題時，要立即通知醫療人員。

藥物

含咖啡因或安非他命的藥物，通常對猝睡症沒有很好的效果。然而目前已有有效的處方藥物，如 Provigil（modafinil），可以來控制白天過度嗜睡的現象。

此一藥物相較於過去傳統的中樞神經興奮劑，如 Retalin，有較少的副作用，亦較不易成癮，對於兒童或青少年的患者較不會有生長抑制的現象產生，患者與醫療人員必須一起合作，在藥物對控制症狀的優點與副作用的缺點之間，找到最好的平衡點。

Provigil 是一種用來治療猝睡症（Narcolepsy）的藥物，中文商品名為”普衛醒”，學名Modafinil，在國內以 Provigil 來改善因猝睡症引起的日間的過度睡眠症狀，而在美國 FDA 所
核准的適應症除了猝睡症引起的過度嗜睡外，還包括了可治療因睡眠呼吸中止症（OSA）及輪班工作睡眠失調（SWSD）引起的過度嗜睡症狀。

Provigil（Modafinil）的作用機轉至目前為止尚不明確，但可確知的是，在藥理學上的特性和擬交感神經胺（sympathomimetic amines）不完全相同。

Modafinil 作用在下視丘的覺醒中樞，以誘導清醒。

Modafinil 相較於傳統的中樞
神經系統興奮劑，較不易成癮或產生精神興奮（psychoactive）和欣快感（euphoric）的效果，亦較不會有情緒上、或知覺、思考和感覺上的改變。 

Provigil 可以幫助病患在適當的時候維持清醒，服用 Provigil 之病患仍然可以在需要睡眠的時候自然入睡，舉例來說，如果病患在早上服用 Provigil，在晚上還是可以維持正常睡眠。
但 Provigil 無法治癒任何一種睡眠障礙，它可以幫助降低因為睡眠障礙所引起的日間過度嗜睡，但並不能用於取代充足的睡眠，有睡眠障礙的病患仍須請教專業的醫師，採取其他的治
療方式並培養正確良好的睡眠習慣。

藥動學：口服吸收迅速，2~4 小時到達血漿尖峰濃度。

食物會延緩吸收，但對生體可用率不會有影響。Modafinil在身體組織內的分佈良好，分佈體積約 0.9 L/kg。Modafinil在血漿中會適度地和血漿蛋白質結合（約 60%，主要為白蛋白）。主要（90%）經由肝臟代謝，之後經由腎臟排除。在肝臟中形成不活性代謝產物。

低於 10 %的劑量以原型排出。Modafinil在多次給藥後的有效排除半衰期大約是 12～15 小時，服藥後 2~4 天到達穩定狀態血中濃度。

一般之用量用法：口服，每日一次，每次 200 mg，早晨給予。每天一次 400 mg的耐受性良好，但是沒有顯示效果比每日一次 200 mg好。

嚴重肝損害患者：應該給予正常肝功能患者建議劑量的一半。老年患者的排除率可能會降低，因此應考慮用較低的劑量。

基本上Provigil的耐受性良好，一般來說在少數病人身上仍會發生輕度到中度的副作用，最常見的副作用包括頭痛、噁心、神經不安、鼻塞、腹瀉、背痛、焦慮、睡眠障礙、頭暈及腸胃道不適。

其他較少見的嚴重副作用如胸痛、皮疹、或精神方面的徵狀，若使用後出現任何不舒服的症狀時，建議病患應立刻聯絡醫師，在FDA懷孕分級為C級。 

在藥物間交互作用方面：因為Modafinil對於藥物的代謝酵素CYP2C19 是一種可逆性的抑制劑，所以同時投與Modafinil與diazepam、phenytoin及propranolol等藥物時，因為經由相同的排除途徑，所以會增加這些藥物在血中循環的濃度。

此外，在特定缺乏CYP2D6 酵素的族群（例如 7～10%的高加索人；類似或較低比例的其他族群），其CYP2D6 受質（例如三環抗憂6 -鬱劑、選擇性serotonin回收抑制劑等，及經由CYP2C19 相關的途徑排除者）的血中濃度可能會因為同時投與Modafinil而增加。對於正在接受這些藥物或類似藥物治療的病人，在Modafinil劑量上的調整是必須的。

長期投與Modafinil可能輕微誘導代謝酵素CYP3A4、因而減少同樣作用於該類酵素系統的受質濃度，例如固醇類避孕藥、cyclosporine及影響程度較低的theophylline。

對於正在接受這些藥物或類似藥物治療的病人，在Modafinil劑量上的調整是必須的。

服用 Provigil 應注意的事項有：
1. 避免飲用酒精。
2. 併用 modafinil 和單胺氧化酶抑制劑時應小心。
3. 嚴重肝損害：Modafinil 的清除力降低，建議降低 50 %劑量。
4. 有精神病病史的患者應小心使用 modafinil。
5. 小於 16 歲的孩童，及大於 65 歲的老人，其使用的安全性和有效性尚未建立。 

藥物濫用和依賴性：Modafinil在美國為管制藥品第 4 級（Controlled Substances Schedule IV）。

醫師應該定期監測患者是否有濫用或誤用的徵候（例如劑量增加或要求藥物的行為）。

Provigil 的部分作用與中樞神經興奮劑相似，在藥物管制法規上是屬於第四級管制藥品，雖然與第三級的安非他命類興奮劑相比成癮性極低，但這表示它還是有被濫用的可能，病患
如果有服用其他中樞神經興奮劑、或有藥物成癮或藥物濫用的病史，在服用 Provigil 之前還是必須經過專業醫師的評估。

其他睡眠障礙的排除

猝睡症的患者應該注意是否有其他的睡眠障礙，特別是睡眠呼吸中止症。

睡眠呼吸中止症會惡化猝睡症患者白天過度的睡意。

這種病人往往睡眠的時候大聲打鼾，被觀察到有間歇性呼吸暫停的現象，進而影響睡眠，起床之後仍然覺得很疲勞，有時還有血壓升高的情形。
生活環境的管理如果患者的家人、認識的人、及同事，不了解這種障礙的話，猝睡症會更難處理。

白天想睡會被誤解為懶惰、憂鬱、或無能。

清醒時的猝倒及做夢的症狀會被誤認為是癲癇發作或是有精神上的問題。

所以我們有以下建議：

1. 猝睡症患者與醫師及諮詢人員，可以一起來教育家庭成員。配偶或感覺被忽略或被
利用的家庭成員，一旦瞭解此人的行為不是有意的或是瘋狂的之後，就可以放心。
家庭的支持是學習處理這種障礙的重要步驟。

2. 讓朋友認識這種障礙，或給他們相關手冊閱讀。

3. 教育雇主們瞭解這種障礙，在職場上做某些調適，可幫助猝睡症患者成為一位有生
產力的員工。

4. 找一個猝睡症病團體。知道還有其他的人也患有相同的障礙會對治療有所幫助。

5. 如果猝睡症已影響到工作能力，則尋求可利用的財務或工作津貼。

如果猝睡症患者是兒童，確定他/她的老師瞭解這種障礙。在教室裡做小小的調整，可以使得這個兒童的自尊及學習的能力，會有極大的改善。

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